1.- Esta sentencia es la respuesta a un RECURSO DE APELACIÓN ejercido por una empresa de medicina prepagada ante el TSJ, cuyo inicio se debió a la negativa de la empresa a cubrir un siniestro presentado por su clienta en el mes de Marzo de 2005 por considerar que se debia a una enfermedad preexistente
2.- Este es el ultimo recurso ejercido contra el acto administrativo de fecha 15 de septiembre de 2005, que determinó la trasgresión de los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, vigente para la fecha; y en consecuencia, impuso una multa a la empresa de medicina prepagada por la cantidad de cien (100) unidades tributarias, equivalentes a Dos Millones Novecientos Cuarenta Mil Bolívares (Bs. 2.940.000,00), actualmente expresados en la cantidad de Dos Mil Novecientos Cuarenta Bolívares (Bs. 2.940,00).
Entre otros aspectos el magistrado ponente de esta sentencia in comento, considera que:
."... la medicina prepagada no es una actividad de cualquier tipo, puesto que por medio de ella tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es público, esencial y está a cargo del Estado, quien tiene la obligación de garantizarlo de manera continua y eficiente. (…omissis…)
Sin embargo, en opinión de quien decide, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, similar a la desplegada por las empresas de seguros al asumir ajenas consecuencias de problemas de salud, que maneja recursos captados del público, y que obtiene un lucro con el ejercicio de esa actividad, por lo cual, conforme al artículo 86 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal debe ser más intenso. (…omissis…)
......En consecuencia, (…) este Órgano Jurisdiccional considera que empresas como la recurrente, que se dedican a la prestación de la medicina prepagada, dada su naturaleza, deben someter su actuación tanto al Ministerio del ramo como a la Superintendencia de Seguros y por su estrecha vinculación con los consumidores de ese servicio, han de someterse igualmente a las regulaciones previstas en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, así como a los controles ejercidos por el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS). En razón de ello, cada uno de estos organismos en el ámbito de su respectiva competencia, regularán y supervisarán el funcionamiento de las empresas de medicina prepagada, las cuales además deberán cumplir con los requisitos, regulaciones y controles establecidos en el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, en tanto y en cuanto le sea aplicable. Así se declara
......
En este orden, los contratos de adhesión son los instrumentos contractuales donde por excelencia, las cláusulas abusivas se ven con más frecuencia, pues los mismos pueden presentarse como vehículo que da lugar a excesos y a prácticas abusivas, vejatorias o injustas, que podrían llegar a vulnerar los derechos e intereses de los consumidores.
(…omissis…) El derecho del consumidor y las cláusulas abusivas han sido analizadas por esta Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo mediante sentencia Nº 2008-01560 de fecha 12 de agosto de 2008.(…omissis…)De los criterios expuestos, esta Corte estima que en materia de seguros serían catalogadas como cláusulas abusivas a los derechos del asegurado, aquéllas que restrinjan o excluyan algún derecho que, en principio, correspondería al asegurado, o que le impongan una obligación que de otra forma no tendría. (…omissis…)No obstante, es menester acotar que resulta perfectamente admisible que las compañías aseguradoras pretendan delimitar el ámbito de cobertura que están dispuestos a asumir con el fin de garantizar la viabilidad de su negocio, pero han de hacerlo respetando los parámetros elementales del contrato, de forma que sobre esa delimitación concurra el consentimiento informado del asegurado, siga ofreciendo una cobertura real y que se corresponda con lo que el asegurado desea cubrir a cambio de su prestación, del pago de la prima.
(…omissis…) Conforme se acaba de exponer, es menester que el asegurado o adherente desde el mismo momento de suscribir el contrato de seguro tenga pleno conocimiento de las limitaciones correspondientes, las cuales se insiste, no deben ser abusivas, toda vez que si se defraudan las expectativas sobre las cuales el asegurado se decidió a contratar, el contrato de seguro carecería de sentido y perdería su finalidad, el cual no es otra que el de cubrir los daños sufridos a consecuencia de un hecho futuro e incierto. (…omissis…)”.
En este orden de ideas, en cuanto a la preexistencia de la enfermedad padecida por la denunciante, la Corte Segunda indicó lo siguiente:“Ahora bien, expuestas las anteriores consideraciones, es menester para esta Corte analizar el contrato de seguro médico (…).(…omissis…) De las cláusulas transcritas se observa, en primer lugar que el ente asegurador ha catalogado como enfermedades preexistentes ‘preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas,’ señalando además un anexo que forma parte integrante del contrato, en el cual se incluyen las preexistencia y demás exclusiones de los usuarios y beneficiarios de dicho contrato. ... Ahora bien, de la revisión exhaustiva del contrato objeto de estudio no se observó el anexo al cual hace referencia la cláusula 1.3 del Contrato Familiar de Servicios de Asistencia Médica, (…), en el cual presuntamente se especifican las enfermedades preexistentes y demás exclusiones que afectan a los usuarios y beneficiarios del citado contrato. ’. (…).....
Ello por cuanto, la enfermedad puede existir con anterioridad a la celebración del contrato pero manifestarse con posterioridad, en tal sentido, se reitera, al momento de la celebración del contrato, las compañías de medicina prepagada deben dejar expresa constancia de las enfermedades y padecimientos que sufran los usuarios y que por ser preexistentes no serán amparadas, por lo que incumbe a las empresas realizar los exámenes pertinentes a los fines de descartar la existencia o no de las posibles enfermedades que pudiese sufrir el usuario, y en caso de la omisión por desconocimiento o ignorancia, no podrán éstas compañías alegar la preexistencia, a los fines de la exclusión de los servicios por los cuales se suscribió el contrato.
Lo anterior implica, que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada, en consecuencia, el rechazo a prestar los servicios al usuario sin más justificación legal que los derechos inherentes a la empresa puede provocar una violación al derecho fundamental a la salud, a la vida, al libre desarrollo de la personalidad y podría llegar a impedir el deber constitucional y legal que tiene toda persona de procurar el cuidado de su salud. Así se decide. "
Hasta acá les muestro parte de la tan comentada sentencia, en la cual la Sala Contencioso administrativa declara SIN LUGAR la apelación al fallo comentado anteriormente y CONFIRMA dicho fallo apelado en todas y cada una de sus partes
Ahora bien, si una persona contrata una póliza de seguros, sin saber que padece una enfermedad y la empresa aseguradora tampoco la detecta, pues esta última, bajo ningún concepto, podrá negarle la indemnizacion de un siniestro presentado por ese asegurado a menos que demuestre que el mismo era conocedor de tal enfermedad o afección, de esta manera se dejó en claro que una empresa de seguros que argumente como enfermedad preexistente una enfermedad presentada por un asegurado, deberá probar tal circunstancia y ademas deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado al momento de asegurarse, por lo tanto el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente.
Tambien ratifica el caracter de Contrato bilateral de las polizas, el cual genera obligaciones para ambas partes, por una parte el asegurado deberá llenar la solicitud y la empresa aseguradora deberá emitir y entregarle la póliza, en la misma establecerá mediante anexo las enfermedades que NO CUBRIRA POR EL PERIODO ESTIPULADO, por lo tanto esta sentencia aclara que la empresa podrá condicionar la póliza al momento de la emisión de la misma y el asegurado podrá aceptar o no dichas condiciones pagando o no la prima; una vez pagada la prima se consideran aceptadas las condiciones de la póliza y si entre ellas se estipula la exclusion de una enfermedad el asegurado NO PODRÁ EXIGIR INDEMNIZACION POR LAS SECUELAS DE LA MISMA.
Así que, esta sentencia estipula que no procede el alegato de enfermedad preexistente para negar la indemnización en este caso especifico ya que no existia ningun anexo excluyendola; estableciendo una serie de conideraciones que serviran de apoyo para futuros casos, de alli la importancia de esta decisión.
Fuente: EXP. Nº 2011-0180 Site del tsj
MM
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